A Grosseto il nuovo Robot Da Vinci Xi, pregi e difetti

A Grosseto è arrivato l’ultimo modello del robot Da Vinci. Dopo anni di utilizzo il rivoluzionario Si è stato sostituito con il modello Xi. Tanti pregi e pochi difetti, qui di sotto elencherò quelli che a mio giudizio i pro e contro di questo robot.

robot xi

Viene utilizzata una terminologia marinaresca per descrivere un robot mutato nelle caratteristiche tecniche  e fisiche. Per esempio si parla di “boma” per  l’asse dei bracci robotici, o “ancoraggio” o “stiva” ecc., chi ha progettato il nuovo modello deve essere senza alcun dubbio un appassionato di barche a vela! I bracci robotici non sono indipendenti ma ruotano introrno ad una piattaforma circolare queste permette una maggior facilità nel docking, cioè nel posizionamento del robot rispetto al precedente modello. Quindi minor conflitti tra gli strumenti mentre si eseguono interventi chirurgici. Il robot può essere posizionato agevolmente di lato al paziente e non necessariamente tra le gambe, questo semplifica e velocizza le operazioni infermieristiche preoperatorie. Gli strumenti del nuovo robot sono più lunghi quindi il posizionamento dei trocars robotici è più semplice e meno vincolante. Tutti i trocars utilizzati sono da 8 mm perchè l’ottica non è più da 12 mm ma da 8 mm quindi può essere intercambiata e spostata da un trocar all’altro a secondo delle necessità del chirurgo. Questo che può essere un vantaggio è anche il difetto principale del nuovo robot, cioè quello di avere un ottica più piccola: il colore è particolarmente vivido e spesso la camera si appanna con l’utilizzo dell’elettrobisturi, questo può essere ovviato con l’utilizzo dell’airseal, dispositivo di erogazione del gas co2.

Insomma, tanti pregi e un solo difetto che spero possa essere presto risolto con l’arrivo di un ottica e un trocar da 12 mm. e con un monitor di servizio per l’aiuto che spesso è in difficoltà visto l’ingombro fisico del nuovo robot.

Cosa cambia per il chirurgo. C’è senza alcun dubbio una velocizzazione della preparazione preoperatoria della sala operatoria. Inoltre , come abbiamo potuto verificare recentemente per una nefroureterectomia con pasticca vescicale per tumore della pelvi renale, è molto più agevole rispetto al precedente modello passare da un campo operatorio all’altro senza dover posizionare altri trocars. In questo caso dalla loggia renale abbiamo seguito l’uretere fino alla vescica senza dover fare nuovi “buchi” sulla pancia del paziente, ma semplicemente invertendo gli strumenti. Utilizzando quotidianamente questa alta tecnologia non avvertiamo facilmente i cambiamenti che stiamo vivendo. Ma basta guardare a 10 anni fa quando abbiamo iniziato ad utilizzare il robot ed al modello che utilizzavamo, uno standard a 4 bracci, per capire che anno dopo anno stiamo vivendo una rivoluzione culturale e tecnologica senza precedenti.

r.nucciotti

Convegno regionale AURO toscana

L’incontro tenutosi a Castiglione della Pescaia è stato veramente interessante e pieno di spunti per il futuro. Un ringraziamento al Colonnello Pederzolli comandante del 4° stormo di Grosseto che è intervenuto sul dibattito della check-list in sala operatoria confrontando le criticità del volo con quelle di un intervento chirurgico. Innovativo è stato il corso sulla prostatectomia radicale in cui il Dott.  Prayer Galletti di Padova, la Dott.ssa Gunnelli  di Forlì e il Dott. Roberto Nucciotti di Grosseto hanno discusso della letteratura e degli steps chirurgici confrontando la tecnica open, laparoscopica e robotica. E’ emerso chiaramente come ad oggi al di là degli assunti e degli slogan pubblicistici non esistono studi seri randomizzati prospettici di un singolo chirurgo che possano dimostrare la superiorità in termini di radicalità oncologica e continenza di una tecnica rispetto ad un altra. Insomma la prostatectomia non viene eseguita dal robot ma dal chirurgo ed è ancora lui con la sua abilità e professionalità a fare la differenza. E’ seguita una bellissima tavola rotonda sul futuro della sanità in Toscana alla luce delle aree vaste, riassumendo emerge chiaramente e sempre più forte lo spirito di collaborazione di noi professionisti per far fronte ai cambiamenti che ci aspettano.  Didattica , come sempre, la lettura magistrale del Prof. Ponchietti e del Dott. Blefari. A seguire due belle sessioni sulla calcolosi e sulla colpoisterosacropessi laparoscopica.

Una gionata intensa a cui hanno partecipato moltissimi colleghi che ha dato di nuovo vita allo spirito auro in toscana, un ringraziamento a tutti i partecipanti.TOSCANA_2016 (5) (1)convegno auro1 convegno auro

Colpoisterosacropessi mininvasiva, esperti a confronto

Dal 2006 presso l’urologia di grosseto si esegue la isterocolposacropessi laparoscopica e robotica per i prolassi urogenitali. Un unico intervento per i prolassi anteriori (cistocele) medi (d’utero) e posteriori (rettocele). Vengono posizionate reti in polipropilene a livello della parete vaginale anteriore e posteriore e l’anteriore ancorata al promontorio sacrale. Questo permette una efficace e duratura correzione dei prolassi urogenitali. L’esperienza accumulata ha permesso una evoluzione di tecnica tale da miniaturizzare l’utilizzo delle reti e di minimizzare le sequele post operatorie.nucciotti

PHI (Prostate Health Index) quando farlo

PHI (acronimo della denominazione inglese Prostate Health Index, cioè Indice di salute prostatica) e deriva da un’elaborazione matematica dei dati relativi a tre analisi: PSA totale, PSA libero e [-2]proPSA. Il [-2]proPSA è una frazione della molecola del PSA che
viene misurata nel sangue dopo un normale prelievo. Nei pazienti con PSA
totale compreso fra 2.5 e 10 ng/mL, i valori dell’indice PHI sono risultati
associati alla presenza di una malattia clinicamente significativa.
Il dosaggio dell’indice PHI è particolarmente indicato nei pazienti con valore
di PSA totale sospetto (cioè superiore a 2,5 ng/ml nei giovani e a 4 negli
uomini oltre i 60 anni) che vengono o valutati per la prima volta dall’urologo o
che comunque non hanno ancora eseguito biopsie prostatiche. E’ ancora più utile nel valutare l’opportunità o meno di eseguire una nuova biopsia prostatica con un psa alterato.IMAG0215

Radioterapia dopo prostatectomia radicale robotica o laparoscopica

Sappiamo bene che la chirurgia mininvasiva, robotica o laparoscopica, permette di migliorare la dissezione sui tessuti risparmiando strutture nobili come il fascio vascolonervoso per la potenza sessuale e l’uretra membranosa per la continenza. Ma i nostri sforzi chirurgici possono essere inficiati da una radioterapia adiuvante, cioè fatta dopo, ad aiuto dell’intervento. La radioterapia adiuvante è indicata in caso di margini chirurgici positivi e in caso di infiltrazione delle vescichette seminali o gli stromi periprostatici (t3). Ma cosa vuol dire margine chirurgico positivo? Con la chirurgia robotica nerve sparing il nostro piano di dissezione è rasente alla capsula prostatica e basta una piccolissima effrazione (iatrogena!) per dar vita ad un margine chirurgico positivo, ma non è reale, è iatrogeno e in quel caso cosa fare? Abbiamo a disposizione il dosaggio del psa. Quando questo, dopo l’intervento, è inferiore a 0,2 ng/ml non c’è bisogno di fare radioterapia. Dunque valutare nel tempo la ripresa biochimica e cercare di aspettare il recupero funzionale della continenza. La radioterapia ha molti effetti collaterali e come vi mostro in questi grafici tratti da un bellissimo articolo, la possibilità di rimanere incontinenti dopo radioterapia adiuvante è maggiore. gr1

Nefrectomia parziale robotica, come cambiano i tempi

Nell’augurare buon lavoro a tutti gli operatori sanitari voglio presentarvi un bel caso.

Giunge alla nostra osservazione una donna obesa 110 kg di peso, 1,67 m di altezza.  Incidentalmente alla tc effettuata per coliche biliari viene scoperto un tumore di 7 cm del rene di sinistra. La donna di 65 anni è diabetica, insulinodipendente con piede diabetico. Il diabete ha compromesso la circolazione periferica ma anche la funzionalità renale infatti ha una nefropatia diabetica con 1.6  di creatitinemia.

 

Cosa fare? Troppo giovane per terapie conservative quali la crioablazione, troppo compromessa ed obesa per farle una lunga  ferita chirurgica sul fianco, allora decidiamo per la mininvasiva e decidiamo di eseguire una enucleazione robotica. L’enucleoresezione è impossibile perchè lambisce le vie escretrici e i grossi vasi. Quindi con tecnica robotica eseguiamo una enucleazione.

Come mostra la foto siamo riusciti a mantenere integra per tutta la superficie della neoformazione integra la pseudocapsula tumorale, quindi abbiamo raggiunto il nostro end point primario, cioè la radicalità oncologica, ma abbiamo raggiunto anche l’obbiettivo di dimettere la signora così compromessa in terza giornata post operatorio con decorso post operatorio a dir poco stupefacente.

Tutto ciò fino a qualche anno fa sarebbe stato impossibile e siamo felicissimi di poter offrire questa opportunità al nostro territorio.

Ipertrofia prostatica laser o TURP ?

Alfa litici selettivi (definitiva)Internet è un ottimo mezzo di informazione e di divulgazione ma è molto facile ingenerare nei pz dei falsi miti. Uno di questi è il laser. Nell’immaginario collettivo il laser è fascio luminoso che, dove passa, distrugge i tessuti senza sanguinamento e relative lasercomplicanze. Purtroppo non è così. Il laser è un ottimo strumento che in mani esperte da ottimi risultati ma anche con il laser si possono verificare sanguinamenti e complicanze. Il Turp con ansa bipolare è e continua ad essere ancora la scelta migliore in numerosi casi. Un’ottima soluzione per le prostate molto voluminose è il laser ad holmium Holep. Insomma non esiste la panacea o la soluzione miracolosa come molti siti propongono, esistono numerose tecniche e l’urologo deve scegliere la migliore per il paziente. Qui di deguito l’algoritmo per la terapia.