Fine anno, tempo di riflessioni dopo 10 anni di chirurgia robotica.

Pochi centri in italia possono vantare 10 anni di chirurgia robotica e laparoscopica alle loro spalle. Dopo molti stage eseguiti nei migliori centri europei e dopo tanta fatica e dedizione e dopo anni di chirurgia laparoscopica, iniziata nel 2001, abbiamo eseguito la nostra prima prostatectomia radicale mininvasiva nel lontano 2006.

Ad oggi questi sono i nostri numeri ed è bene che un paziente sia informato dell’attività e dei risultati di un centro al quale si rivolge per farsi operare.

1105 prostatectomia radicali per tumore della prostata

605 linfoadenectomie 

305 nefrectomia parziali per tumore del rene

237 nefrectomie radicali  per tumore del rene

328 colposacropessi mininvasive per i prolassi urogenitali

187 pielolitotomie per calcolosi renale complessa

112 pieloplastiche per sindrome del giunto pieloureterale

58 cistectomie radicali robotiche

36 neovesciche ileali interamente intracorporee robotiche

Questi gli interventi, e di seguito i risultati:

Continenza post prostatectomia radicale RALP 99.9% (ultimi cento casi) E’chiaro che abbiamo raggiunto un livello tale da poter garantire il recupero della continenza al paziente che si sottopone ad intervento di prostatectomia radicale robotica.

Potenza post RALP nerve sparing bilaterale    91% (a sei mesi ultimi 100 casi) Anche il recupero della potenza viene garantito nei soggetti giovani per i quali è possibile effettuare una nerve sparing intrafasciale bilaterale.

Percentuale di trasfusione post RALP  0%     Negli ultimi 1000 casi non abbiamo eseguito emotrasfusioni

Degenza media RALP  5 giorni, giorno in cui viene tolto il catetere vescicale.

Per quanto riguarda le nefrectomie parziali è giusto spendere due parole sulla nostra tecnica che si basa sulla enucleoresezione e non la semplice enucleazione cioè vuol dire che oltre il tumore renale viene tolto del tessuto sano circostante (3-5 mm) al fine di limitare al massimo i margini chirurgici positivi che sono di difficile gestione nel post operatorio. Infatti la percentuale di margini negativi è del 99.9%. La degenza media delle nefrectomie parziali è di 3 giorni.

La percentuale di conversione delle nostre procedure, complessivamente è dello 0%.

Le complicanze maggiori post operatorie nello 0,1%

Tanta fatica e tanta dedizione hanno dato degli ottimi frutti in termini di eccellenza chirurgica, eccellenza spesso misconosciuta perchè noi stessi operatori non forniamo i dati e non informiamo i pazienti. Un augurio sentito a tutti i nostri pazienti che hanno riposto letteralmente la loro fiducia nelle nostre mani, la loro guarigione e la loro gratitudine è il miglior compenso al nostro lavoro.

Auguri di buon anno.

r.nucciotti

Congresso auro pisa, i nostri contributi

Si è appena concluso il congresso nazionale AURO, organizzato a Pisa. Buona partecipazione e ottimo approfondimento scientifico. Sottolineo il focus sulla immunoterapia e l’utilizzo di atezolizumab nel trattamento del tumore uroteliale e l’approfondimento sulla risonanza magnetica nel tumore della prostata, dalla diagnosi al follow-up. Questi sono i titoli dei nostri abstract con cui abbiamo partecipato, 3 video e una comunicazione.

A Grosseto il nuovo Robot Da Vinci Xi, pregi e difetti

A Grosseto è arrivato l’ultimo modello del robot Da Vinci. Dopo anni di utilizzo il rivoluzionario Si è stato sostituito con il modello Xi. Tanti pregi e pochi difetti, qui di sotto elencherò quelli che a mio giudizio i pro e contro di questo robot.

robot xi

Viene utilizzata una terminologia marinaresca per descrivere un robot mutato nelle caratteristiche tecniche  e fisiche. Per esempio si parla di “boma” per  l’asse dei bracci robotici, o “ancoraggio” o “stiva” ecc., chi ha progettato il nuovo modello deve essere senza alcun dubbio un appassionato di barche a vela! I bracci robotici non sono indipendenti ma ruotano introrno ad una piattaforma circolare queste permette una maggior facilità nel docking, cioè nel posizionamento del robot rispetto al precedente modello. Quindi minor conflitti tra gli strumenti mentre si eseguono interventi chirurgici. Il robot può essere posizionato agevolmente di lato al paziente e non necessariamente tra le gambe, questo semplifica e velocizza le operazioni infermieristiche preoperatorie. Gli strumenti del nuovo robot sono più lunghi quindi il posizionamento dei trocars robotici è più semplice e meno vincolante. Tutti i trocars utilizzati sono da 8 mm perchè l’ottica non è più da 12 mm ma da 8 mm quindi può essere intercambiata e spostata da un trocar all’altro a secondo delle necessità del chirurgo. Questo che può essere un vantaggio è anche il difetto principale del nuovo robot, cioè quello di avere un ottica più piccola: il colore è particolarmente vivido e spesso la camera si appanna con l’utilizzo dell’elettrobisturi, questo può essere ovviato con l’utilizzo dell’airseal, dispositivo di erogazione del gas co2.

Insomma, tanti pregi e un solo difetto che spero possa essere presto risolto con l’arrivo di un ottica e un trocar da 12 mm. e con un monitor di servizio per l’aiuto che spesso è in difficoltà visto l’ingombro fisico del nuovo robot.

Cosa cambia per il chirurgo. C’è senza alcun dubbio una velocizzazione della preparazione preoperatoria della sala operatoria. Inoltre , come abbiamo potuto verificare recentemente per una nefroureterectomia con pasticca vescicale per tumore della pelvi renale, è molto più agevole rispetto al precedente modello passare da un campo operatorio all’altro senza dover posizionare altri trocars. In questo caso dalla loggia renale abbiamo seguito l’uretere fino alla vescica senza dover fare nuovi “buchi” sulla pancia del paziente, ma semplicemente invertendo gli strumenti. Utilizzando quotidianamente questa alta tecnologia non avvertiamo facilmente i cambiamenti che stiamo vivendo. Ma basta guardare a 10 anni fa quando abbiamo iniziato ad utilizzare il robot ed al modello che utilizzavamo, uno standard a 4 bracci, per capire che anno dopo anno stiamo vivendo una rivoluzione culturale e tecnologica senza precedenti.

r.nucciotti

Convegno regionale AURO toscana

L’incontro tenutosi a Castiglione della Pescaia è stato veramente interessante e pieno di spunti per il futuro. Un ringraziamento al Colonnello Pederzolli comandante del 4° stormo di Grosseto che è intervenuto sul dibattito della check-list in sala operatoria confrontando le criticità del volo con quelle di un intervento chirurgico. Innovativo è stato il corso sulla prostatectomia radicale in cui il Dott.  Prayer Galletti di Padova, la Dott.ssa Gunnelli  di Forlì e il Dott. Roberto Nucciotti di Grosseto hanno discusso della letteratura e degli steps chirurgici confrontando la tecnica open, laparoscopica e robotica. E’ emerso chiaramente come ad oggi al di là degli assunti e degli slogan pubblicistici non esistono studi seri randomizzati prospettici di un singolo chirurgo che possano dimostrare la superiorità in termini di radicalità oncologica e continenza di una tecnica rispetto ad un altra. Insomma la prostatectomia non viene eseguita dal robot ma dal chirurgo ed è ancora lui con la sua abilità e professionalità a fare la differenza. E’ seguita una bellissima tavola rotonda sul futuro della sanità in Toscana alla luce delle aree vaste, riassumendo emerge chiaramente e sempre più forte lo spirito di collaborazione di noi professionisti per far fronte ai cambiamenti che ci aspettano.  Didattica , come sempre, la lettura magistrale del Prof. Ponchietti e del Dott. Blefari. A seguire due belle sessioni sulla calcolosi e sulla colpoisterosacropessi laparoscopica.

Una gionata intensa a cui hanno partecipato moltissimi colleghi che ha dato di nuovo vita allo spirito auro in toscana, un ringraziamento a tutti i partecipanti.TOSCANA_2016 (5) (1)convegno auro1 convegno auro

Colpoisterosacropessi mininvasiva, esperti a confronto

Dal 2006 presso l’urologia di grosseto si esegue la isterocolposacropessi laparoscopica e robotica per i prolassi urogenitali. Un unico intervento per i prolassi anteriori (cistocele) medi (d’utero) e posteriori (rettocele). Vengono posizionate reti in polipropilene a livello della parete vaginale anteriore e posteriore e l’anteriore ancorata al promontorio sacrale. Questo permette una efficace e duratura correzione dei prolassi urogenitali. L’esperienza accumulata ha permesso una evoluzione di tecnica tale da miniaturizzare l’utilizzo delle reti e di minimizzare le sequele post operatorie.nucciotti

PHI (Prostate Health Index) quando farlo

PHI (acronimo della denominazione inglese Prostate Health Index, cioè Indice di salute prostatica) e deriva da un’elaborazione matematica dei dati relativi a tre analisi: PSA totale, PSA libero e [-2]proPSA. Il [-2]proPSA è una frazione della molecola del PSA che
viene misurata nel sangue dopo un normale prelievo. Nei pazienti con PSA
totale compreso fra 2.5 e 10 ng/mL, i valori dell’indice PHI sono risultati
associati alla presenza di una malattia clinicamente significativa.
Il dosaggio dell’indice PHI è particolarmente indicato nei pazienti con valore
di PSA totale sospetto (cioè superiore a 2,5 ng/ml nei giovani e a 4 negli
uomini oltre i 60 anni) che vengono o valutati per la prima volta dall’urologo o
che comunque non hanno ancora eseguito biopsie prostatiche. E’ ancora più utile nel valutare l’opportunità o meno di eseguire una nuova biopsia prostatica con un psa alterato.IMAG0215

Radioterapia dopo prostatectomia radicale robotica o laparoscopica

Sappiamo bene che la chirurgia mininvasiva, robotica o laparoscopica, permette di migliorare la dissezione sui tessuti risparmiando strutture nobili come il fascio vascolonervoso per la potenza sessuale e l’uretra membranosa per la continenza. Ma i nostri sforzi chirurgici possono essere inficiati da una radioterapia adiuvante, cioè fatta dopo, ad aiuto dell’intervento. La radioterapia adiuvante è indicata in caso di margini chirurgici positivi e in caso di infiltrazione delle vescichette seminali o gli stromi periprostatici (t3). Ma cosa vuol dire margine chirurgico positivo? Con la chirurgia robotica nerve sparing il nostro piano di dissezione è rasente alla capsula prostatica e basta una piccolissima effrazione (iatrogena!) per dar vita ad un margine chirurgico positivo, ma non è reale, è iatrogeno e in quel caso cosa fare? Abbiamo a disposizione il dosaggio del psa. Quando questo, dopo l’intervento, è inferiore a 0,2 ng/ml non c’è bisogno di fare radioterapia. Dunque valutare nel tempo la ripresa biochimica e cercare di aspettare il recupero funzionale della continenza. La radioterapia ha molti effetti collaterali e come vi mostro in questi grafici tratti da un bellissimo articolo, la possibilità di rimanere incontinenti dopo radioterapia adiuvante è maggiore. gr1